分级诊疗的“负担悖论”及其破解——基于农村中老年人基层就医的实证研究

许文虎   由佳民   朱俊谕   陈 功

摘 要：分级诊疗制度关系着最基础的民生福祉，为更好应对政策建设过程中农村中老年人医疗费用面临的问题，文章基于中国家庭追踪调查（CFPS）2016 年、2018 年、2020 年的数据，筛选出4496 份样本，以面板Tobit 模型为基准回归模型，采用中介效应分析识别基层就诊影响医疗费用的路径机制。研究发现，农村中老年人到基层医疗机构就诊虽然降低了医疗费用，但提高了医疗自付比例，在印证分级诊疗控费有效性的同时，形成了分级诊疗的“负担悖论”。在这一过程中，住院服务的“双刃剑”效应突出，自费项目可能加剧患者负担。为化解基层就诊“降费不增负”的结构性矛盾，应构建五维协同改革框架，通过医保、支付、服务、群体四大制度杠杆的联动，实现医疗资源下沉与居民获得感提升的双重制度红利。

关键词：基层医疗机构；医疗费用；中老年人；农村

一、引 言

2015年，国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，将基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动等列为适合中国医疗服务情况的四大构成要素。分级诊疗制度建设要求各级医疗机构建立权责清晰的分级体系，以急慢分治为切入点，引导广大患者根据自身的疾病状况选择相应的医疗服务点进行治疗。医疗机构则提供灵活的转诊制度，协助患者实现急慢分治，通过打造患者与医疗机构的双向互动寻诊方式，实现医疗资源的合理配置、医疗服务的高效递送。在人口老龄化背景下，社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构是中老年人的健康“守门人”。然而，尽管国家推动分级诊疗体系建设多年，但在农村地区仍面临基层医疗服务能力不足、医疗信任缺失、医保支付政策激励不充分等现实困境。这使得中老年人在面临健康问题时，依然倾向于选择更高级别的医疗机构就诊。

目前，基层首诊策略主要侧重于对患者的引导与鼓励。学术界对微观个体医疗费用的研究有多类视角。第一类视角集中于医疗保险与医疗费用的关系。医疗保险，无论是基本医疗保险（如新型农村合作医疗、城乡居民基本医疗保险），还是商业医疗保险，都是影响医疗费用的关键因素。第二类视角集中于对医疗费用地区差异的探讨。在人口老龄化背景下，省份间的差异及城乡二元体制带来的不平等，都是在医疗负担研究中不可忽视的。第三类视角则围绕医疗服务及相关医疗费用展开研究。在分级诊疗制度构建背景下，探索就诊机构情况与医疗费用的关系逐渐成为研究热点。分级诊疗是新医疗改革框架中强化基层医疗服务的关键环节。与既有文献多集中于城乡或区域差异的医疗负担评估不同，本文在吸纳过往研究经验的基础上，以农村中老年人为研究对象，旨在深入分析分级诊疗体系建设背景下，农村中老年人到基层医疗机构就诊情况对医疗费用的具体影响。

二、文献综述

基层医疗也称初级医疗（primary care），起源于英国的初级保健制度，旨在通过全科医生主导的服务满足个人医疗保健需求。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将基层医疗定义为科学、有效且可接受的技术和方法，能够解决约80%的常见病、多发病问题。在当前医疗体系中，基层医疗主要面向慢性病和常见病患者，其重要性已经得到广泛认可，是我国医疗服务体系的核心组成部分。在许多医疗保险体系中，初级医疗提供者（如全科医生）担任“门诊”角色，通过管理患者需求和转诊来控制医疗成本。基层医疗的特点包括可及性、综合性、协调性和连续性等。其中，基层首诊作为分级诊疗制度的核心环节，被广泛视为资源调控中的关键环节。具体而言，基层就诊的重要性体现在：降低医疗成本、降低就医的时间成本、提高医疗资源的利用效率及有效缓解大医院的就诊压力。此外，基层医疗机构在转诊制度、健康教育和慢性病管理中也发挥着基础性作用。

然而，尽管基层医疗的重要性日益被认可，但在现实中，基层医疗的发展仍面临诸多困境。当前，基层就诊率远低于二级以上医院门诊就诊率。大多学者通过研究得出导致患者们不愿在基层就诊而去高等级医院的内在原因主要有：一是就诊环境差，病区和诊室洗手设备不规范；二是药物的集中采供制度不健全，基本药物备货不足。例如Yao（2019）基于对城乡地区基层医疗机构接诊疾病差异性的不同，提出在备药时应考虑城乡差异；三是医疗服务质量不如高等级医院；四是基层医疗设备与技术落后，基层卫生技术人员在卫生技术人员总数中的占比持续下降，人才流失问题日益凸显；五 是医生数量供应不足等。患者对基层医疗的信任不足，进而形成“就医重心上移”的现象，使得大医院就诊压力增加。对此，基层医疗资源配置的优化对引导患者合理就医具有重要作用。有研究指出，基层医疗机构服务能力的提升与患者信任度之间存在正向相关性，通过强化慢性病管理，基层医疗机构能够显著提升患者对其服务的信任水平。

从患者自身来说，患者就医观念的转变是提高基层医疗就诊率的直接因素。空间可达性和经济可及性构成影响基层就医率的双重杠杆。有学者基于流动人口的实证研究发现，80%的慢性病患者倾向选择最近的医疗机构。也有研究发现，从居住地到达基层医疗机构时间越短，越能促进基层医疗就诊率，而收入水平对医疗机构的层级选择存在显著的调节作用——收入水平是影响居民就医行为的重要决定性因素。一项对高血压患者的研究显示，收入水平较低的患者更趋向于选择医疗费用较低的医疗机构。此外，政府补贴和医保制度设计也起到关键作用。已有研究显示，当政府对基层医疗的财政补贴力度加大、医保制度合理性提升时，居民的基层就诊率相应提高。例如，有学者通过实证研究发现，北京市郊区的政府卫生支出增加显著促进了该区域内就医行为。

一些针对中介效应和调节效应的研究表明，省级统筹政策的实施通过优化就医行为有效影响了参保者的医疗费用支出。具体来说，医保政策通过引导合理的就医行为，降低了患者的医疗费用。有研究发现，个体健康水平对省级统筹政策与医疗费用之间的关系具有显著的正向调节效应，尤其是在低收入群体中，医保的覆盖显著提高了该群体的医疗服务利用率。此外，医保支付方式的改革，也被认为是调控医疗费用支出的重要途径。例如，家庭医生签约患者的年度医疗总费用平均减少了 15.2%，签约患者的基层就诊率提高了 23.3%。另有研究者通过博弈模型分析发现，两家社区医院提供异质医疗服务，能够显著减少患者的不必要医疗支出，从而达到成本控制的目的。理论层面，基层医疗机构在防病治病中的作用日益重要。尤其是在中国，医保制度通过提高基层医疗机构的报销比例，吸引了大量中老年居民选择在基层医疗机构就诊。Lin和 Luo重视医保整合对基层医疗就诊行为的影响，引导农村老年人合理就医。已有研究虽涉及多方面因素对基层医疗就诊的影响，但对农村中老年人群体的关注仍显不足。尤其是其就诊行为对医疗费用的具体影响机制，仍存在研究空白。

三、研究对象与变量设置

（一）研究对象

本研究选取中国家庭追踪调查（China Family Panel Studies，CFPS）的微观数据为研究样本，原因在于：第一，CFPS 数据库能够反映中国经济社会和人口健康的发展状况，能够呈现广大农村居民的医疗服务利用情况。第二，CFPS 数据库数据已更新至 2020 年，时间跨度和数据来源符合本研究需要。第三，CFPS 数据库能够为本研究提供匹配适宜的关键变量，如以基层医疗机构就诊情况、医疗费用等为代表的变量。故本研究选取 2016 年、2018 年、2020 年三期 CFPS 数据为数据来源，以农村中老年人作为研究对象，在剔除关键变量缺失值样本后，构建成的平衡面板数据，最终保留 4496 例样本。

（二）变量设置

有研究利用CFPS问卷中对就以机构类型的题项进行赋值，也有研究指出，就医群体对于医疗点的选择倾向可以更好地体现被研究群体到基层医疗机构就诊的情况，故本文以“是否到基层医疗机构就诊”作为核心自变量。医疗自付比例与医疗费用是本研究的主要研究变量。参照过往研究，总医疗费用反映了个体的总体医疗开支水平，可以体现中老年人的医疗费用水平，医疗费用自付比例可以反映中老年人的医保报销的基本状况，故本文对这两个变量进行处理。自付医疗费用指的是“不含已经报销或预计能报销的部分”，更能体现个体承担的实际费用；“住院总费用（元）”与“其他伤病花费（元）”之和作为“总医疗费用”；将“自付医疗费用（元）”与“总医疗费用（元）”相除，得到“医疗费用自付比例”，即第一因变量；将总医疗费用和自付医疗费用取对数，得到“总医疗费用”和“自付医疗费用”，即第二因变量和第三因变量。

本研究采用 Andersen 卫生服务利用模型，经过单因素方差分析后，将其中具有统计学意义（P<0.05）的变量归类为个体倾向变量、使能资源变量和需求因素变量，并纳入模型进行控制。其中，个体倾向特征变量为年龄、性别、婚姻状况；使能资源变量为政治面貌、学历、全年收入；需求因素变量为“是否吸烟”“是否饮酒”“健康自评”“是否有慢性疾病”等题项。此外，住院服务与门诊服务作为主要的医疗服务类型，在大量医疗费用的研究中得到广泛论证，是较为稳健的医疗服务利用变量。故本研究选取门诊医疗服务利用、住院医疗服务利用作为后续模型的分析中的主要中介变量。

四、研究方法和研究结果

（一）研究方法

医疗费用自付比例、总医疗费用、自付医疗费用等变量存在较多数值为零的情况，这违背了随机误差项正态分布假设。本文基于平衡面板数据开展回归，但因变量两端频数（0与 1）占比仍大，故用Tobit模型对面板数据进行回归。对零值集中的“总医疗费用”和“自付医疗费用”进行左端归并估计，针对0与1数值集中分布的医疗费用自付比例进行双端归并估计。通过面板Sobel-Goodman中介效应检验基层医疗机构就诊情况对农村中老年人医疗费用自付比例、总医疗费用、自付医疗费用的效应。此外，使用倾向性评分匹配法开展稳健性检验，解决由样本自选择所带来的潜在内生性问题。最后用异质性检验探讨不同特征下医疗保险对倾向于基层医疗机构就诊的农村老年人医疗费用的影响。本文使用软件Stata 17.0进行处理，检验水准为α=0.05。

（二）各变量的描述性统计

2016年、2018年、2020年合并成的面板数据共包含样本4496例。核心变量分析显示：样本群体的医疗费用自付比例均值为 59.9%，处于较高水平，提示其医疗负担相对较重；总医疗费用（对数均值 5.121）与自付医疗费用（对数均值 4.872）的分布特征为后续模型分析奠定了基础。

在就医行为方面，71.34% 的样本选择在基层医疗机构就诊，体现了基层医疗机构在农村中老年群体中的主流地位，这也正是本研究探讨分级诊疗政策下基层医疗机构就诊影响的关键切入点。

在人口社会学特征方面，样本呈现明显的老龄化趋势，44岁至 59岁样本占比为 59.91%，60岁至69 岁样本占比为 29.63%，70 岁至 79 岁样本占比为 9.84%，80 岁以上样本占比为 0.62%，这意味着慢性病管理和长期健康服务需求突出。样本性别比例较平衡，女性占比为 48.63%，男性占比为51.37%。绝大多数样本（91.65%）处于在婚或同居状态，未婚（0.70%）和离婚/丧偶（7.65%）占比较低，潜在的家庭支持网络可能影响其就医决策与费用分担。样本的经济状况普遍拮据，高达 77.51% 的农村中老年人全年收入在 1000 元及以下，仅有 19.40% 的人收入超过 2000 元。这种普遍的低收入特征（年收入 1001—2000 元者仅占 3.09%）与其高昂的自付比例相结合，显著增加了其面临的医疗经济风险和对医疗费用的敏感性。教育水平整体偏低，文盲/半文盲（36.94%）和小学学历（28.07%）者合计占比达 65.01%，初中（26.33%）、高中/中专/技校/职高（8.24%）次之，大专及以上仅占 0.42%。较低的教育程度可能限制其对分级诊疗政策、医保报销规则的理解以及健康信息的获取能力，进而影响其就医行为和费用感知。在生活习惯方面，吸烟者（31.09%）和饮酒者（17.20%）占一定比例，是潜在的健康风险因素。

在健康相关特征方面，23.47%的样本报告患有慢性疾病，这与基层医疗机构作为慢病管理“主战场”的功能定位高度契合，也意味着基层就诊行为可能更集中于这类需要长期管理的健康问题。健康自评结果显示，认为自身健康状况“不健康”（23.23%）和“一般”（16.06%）的群体合计占比近四成（39.29%），而认为“比较健康”（36.54%）、“很健康”（11.80%）和“非常健康”（12.37%）者占六成多。这种主观健康评价的差异可能显著影响其医疗服务利用的主动性和频率。过去一年的医疗服务利用情况显示，有 15.70% 的样本曾住院， 28.83% 曾看过门诊医生（包含基层就诊）。这些健康特征变量不仅是理解样本健康状况的关键，也将作为核心控制变量和后续机制分析的基础纳入模型。

（三）典型事实分析

2016年、2018年和2020年三期CFPS数据显示，当前农村中老年人的医疗费用自付比例始终维持在较高水平，并未出现显著下降。这表明，即便在国家持续推动分级诊疗与医保制度改革的背景下，农村中老年群体的医保报销覆盖度依然不足，实际支付负担未得到有效缓解。自付比例的长期稳定性进一步凸显了制度安排在缓解“高自付”困境方面的局限性。

从总体费用水平来看，近年来，农村中老年人的总医疗费用与自付医疗费用持续下降，这意味着分级诊疗制度在控制医疗费用增长方面确实发挥了一定作用。然而，与总费用和自付费用绝对值下降相对应的，却是自付比例始终维持在较高水平。这揭示出一个关键矛盾：虽然分级诊疗能够有效降低医疗费用总量，但并未同步降低患者的实际支付比例，反而形成了“费用下降—比例高位”的负担悖论。

总体而言，当前农村中老年人医疗负担呈现出双重特征：一方面，总体医疗费用水平有所下降，印证了分级诊疗的控费成效；另一方面，自付比例的持续高位则表明医保报销结构存在覆盖缺口。这些经验事实为后续的回归模型分析提供了直观的经验证据，也凸显了本文探讨基层就诊与医疗费用关系的现实意义。

（四）基层就诊与医疗费用自付比例、总医疗费用、自付医疗费用的关系

本研究运用 Tobit模型对平衡面板数据进行回归，以避免有偏估计。不论是医疗费用自付比例、总医疗费用还是自付医疗费用，平衡面板数据中皆有超过5%的变量集中于数值0处或者1处的状况。此外，本研究使用PSM基于基底模型（首列模型），以近邻匹配、卡尺匹配、核匹配开展稳健性检验，见表1至表3的第2列至第5列。1.基层医疗机构就诊与农村中老年人医疗费用自付比例面板Tobit回归和PSM-Tobit回归模型均显示基层医疗机构就诊情况与农村中老年人医疗自付比例具有显著正相关关系（详见表1），经过多次检验，结果稳健且显著。可见，相比于未到基层医疗机构就诊的中老年人，到基层医疗机构就诊可能产生更高的医疗自付比例，平均高出21.3个百分点。这一效应在近邻匹配、卡尺匹配与核匹配中保持稳健，证实结果不受样本选择偏差影响。基层医疗本应通过降低服务价格减轻患者负担，实质上基层就诊虽减少了总医疗费用，却未能同步降低患者实际现金支出，自付比例上升。

表1模型1至模型5的结果显示，“健康自评”和“是否有慢性疾病”都与农村中老年人医疗费用自付比例具有显著的正向关联。健康感知每降低1单位（如从“健康”降至“一般”，下同），自付比例上升24.2%，反映健康脆弱群体面临更重的医疗经济负担，这可能与频繁就医及目录外药品的使用相关。慢性病患者自付比例较无慢病群体高30.7%，凸显基层慢病医疗管理存在保障缺口。

2.基层医疗机构就诊与农村中老年人总医疗费

面板Tobit回归与PSM-Tobit回归模型都显示基层医疗机构就诊情况作为自变量与农村中老年人总医疗费用具有显著负向关联，回归系数数值（详见表 2）在-0.720 至-0.719 之间，数值稳定且显著。可见，到基层医疗机构就诊的农村中老年人可能产生更低的总医疗费用，平均降低 71.9%。该发现印证了分级诊疗的核心价值——通过引导患者下沉至服务价格更低的基层机构，有效减少高价医疗服务需求，从而系统性压缩总医疗支出。

表2模型6至模型10所有总医疗费用Tobit回归模型的结果显示，“年龄”“健康自评”“是否有慢性疾病”都与农村中老年人总医疗费用具有显著的正向关联。老龄化加剧医疗负担，年龄每增长 1岁，总医疗费用增加 31.2%，这反映老年群体随机能衰退产生的累积性健康需求；健康自评恶化推高费用，健康评分每降低1单位，总费用上升106.5%，凸显主观健康感知对医疗资源消耗的强预测力；慢性病是医疗费用增加的核心驱动，慢病患者总医疗费用是无慢病群体的2.2倍，暴露基层慢病管理在费用控制上的短板。

3.基层医疗机构就诊与农村中老年人自付医疗费面板 Tobit回归与 PSM-Tobit回归模型都显示，“基层医疗机构就诊情况”作为自变量与农村中老年人自付医疗费用具有显著负向关联，回归系数数值在-0.616至-0.614之间，数值稳定且显著。可见到基层医疗机构就诊的农村中老年人可能产生更低的自付医疗费用，平均降低 61.4%—61.6%。这一效应在近邻匹配、卡尺匹配与核匹配中保持稳健，结果不受样本选择偏差影响。

表3模型11至模型15所有自付医疗费用Tobit回归模型的结果显示，“年龄”“健康自评”“是否有慢性疾病”与农村中老年人自付医疗费用具有显著的正向关联。控制变量分析进一步揭示了农村中老年人医疗负担的结构性特征：年龄增长与慢性疾病显著推高自付医疗费用，年龄每增加1岁费用上升23.2%，慢病患者费用较非慢病群体高205.7%，凸显老龄化与慢病管理的财务压力；健康自评恶化则产生倍增效应，健康自评每降低1单位费用激增103.6%，反映主观健康感知对实际支出的杠杆作用。值得注意的是，健康风险行为伴随费用“矛盾性”降低：男性自付费用较女性低 23.1%，吸烟者与饮酒者分别减少39.4%与33.3%，暗示高风险群体可能因回避治疗导致费用下降，应警惕此类“健康牺牲型节省”的长期危害。

4.基层就诊率提升推高医疗自付比例的机制解析面板Tobit及PSM-Tobit回归结果均表明（表1），基层医疗机构就诊情况与农村中老年人医疗自付比例呈显著正向关联（系数稳定在0.213）。这揭示了一个关键矛盾：尽管我国已实现基本医疗保险全民覆盖，但选择基层就诊的农村中老年人反而面临更高的医疗自付比例（尽管其总医疗费用与自付医疗费用绝对值显著降低）。

这一现象可通过费用结构分解得到解释。自付比例等于自付金额除以总费用，到基层医疗机构就诊可能同时影响分子（自付金额）和分母（总费用），但总费用降幅大于自付金额降幅，最终导致自付比例上升。究其原因，当前分级诊疗制度虽通过资源下沉降低了直接医疗费用，却未能覆盖间接自付成本。已有学者开展对直接医疗费用的研究，但以交通费、护工工资构成的间接医疗自付费用研究也十分重要。本文认为，在总医疗费用和自付医疗费用均有所下降的情况下，医疗费用自付比上升的原因在于分级诊疗制度未覆盖就医过程中可能发生的间接自付医疗费用。

基层医疗机构就诊情况对医疗自付比例研究结果，回应了过往研究中分级诊疗建设切实提高了基层医疗服务利用率的结论，这可能是因为农村的就医环境得到了改善，医疗服务质量得到了明显提升，从而提高了诊断的准确性和治疗效果，所以也减少了农村中老年患者的就医次数。当农村中老年人能在本地获得及时、充分的医疗服务时，其前往大城市就医的频率显著降低，从而有效节约了总医疗支出。

然而，医疗费用自付比例作为反映地区医疗保障水平的关键指标，在本文的研究结果中呈现上升趋势。目前，分级诊疗制度的建设推动了优质医疗资源进一步下沉，医保支付比例也逐步提高，吸引了预期医疗负担较重的群体选择基层医疗机构就诊，但也由此映射出两个现象：一是总费用大幅下降，基层医疗机构提供的服务价格显著低于上级医院（如检查费、药品加成率等），就近就诊减少了因跨区域转诊产生的高价诊疗项目（如三级医院的专家会诊、高端设备检查等）；二是自付费用的小幅下降，基层就诊具备一定间接成本优势，就近就医减少了长途转诊的交通支出，且基层医疗机构未配备专业护工体系，客观上减少了患者实际承担的间接费用。

但横亘于总费用与自付费用同步下降之间的问题是医保报销覆盖不足：医保报销规则对间接成本（如交通费、护工工资等）不予覆盖（问卷明确定义自付费用仅含“不含报销部分”的直接医疗支出），基层医疗机构就诊虽通过减少交通距离降低了实际间接负担，但此类节省无法体现在医保报销体系中，部分刚性自付项目（如起付线以下费用、目录外药品等）在基层医疗机构与上级医院差异较小。 

这一矛盾可能加剧"不敢病"心理，反向抑制基层医疗机构就诊意愿。因此，应进一步推进分级诊疗制度的建设，提升农村地区医疗保障的水平，扩大覆盖范围。

（五）医疗服务利用情况的中介效应分析

表4和表5为医疗服务利用情况对基层医疗机构就诊与医疗费用自付比例、总医疗费用、自付医疗费用的中介效应影响分解表。住院服务、门诊服务常常在医疗费用的相关研究中作为模型的中介变量，本文发现，在自付比例维度，门诊医疗服务在基层医疗机构就诊与医疗自付比例之间发挥显著的负向中介作用（间接效应值为-0.005，占比-8.5%），即在不考虑门诊医疗服务的情况下，二者之间的关系可能被低估了。住院服务利用产生了正向中介效应（间接效应值为0.011，占比20.9%）。在总医疗费用维度，门诊服务利用在基层就诊与总医疗费用关系中发挥正向中介作用，住院服务发挥负向中介作用（间接效应值为-0.384，占比55.7%）。两类服务在自付医疗费用中呈现相反中介方向（门诊间接效应值为-0.053，住院间接效应值为-0.325）。

1.门诊服务的“费用抑制”与“负担转移”双重角色

在基层医疗机构就诊与医疗费用自付比例的关系中（表4），门诊服务利用呈现显著的负向中介作用（-0.054，占比-8.5%）。控制门诊服务利用后，基层医疗机构就诊对自付比例的直接效应为 0.059， 高于总效应0.054。这表明门诊服务利用部分抑制了基层医疗机构就诊推高自付比例的作用机制，可能源于门诊统筹报销政策对直接医疗费用的覆盖效应，减轻了患者的即时支付压力。

在总医疗费用维度，门诊服务利用发挥负向中介作用（间接效应值为-0.054，占比7.9%）。基层医疗机构就诊通过增加门诊服务利用率降低了总医疗费用。这可能是因为基层医疗机构就诊通过增加门诊服务利用率（如慢性病定期随访），显著降低患者住院需求，从而减少高额住院支出，体现了门诊服务在控制医疗总费用上的“费用抑制”效应。此结果验证了分级诊疗“小病在基层”的政策设计有效性，符合国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中“急慢分治”原则。

2.住院服务的“控费主渠道”作用

在自付比例关系中，住院服务产生了正向中介效应（间接效应值为0.011，占比20.9%）。这是由于住院服务包含更多医保目录外项目及刚性自付费用，费用的节约未能同步转化为患者负担的减轻，这一发现揭示了当前按病种付费（DRG）改革在基层医疗机构实施的痛点。

表5的结果显示，在基层医疗机构就诊与总医疗费用的关系中，住院服务利用的中介效应高达-0.384，占总效应（-0.689）的55.7%。基层医疗机构通过科学转诊（如县域医共体双向转诊），将患者引导至适宜住院机构，这是降低总医疗费用的核心路径，也印证了国家卫生健康委“县域就诊率90%”政策目标的合理性。

总之，医疗自付比例在住院医疗服务中介模型中得到提升，可能是因为农村中老年人在基层医疗机构接受住院医疗服务时产生了更多的间接医疗费用显著提高，最终导致医疗自付比例的关系产生影响。在自付医疗费用方面，门诊医疗服务产生负向中介效应（间接效应值为-0.053），住院医疗服务产生负向中介效应（间接效应值为-0.325）。可能的原因是农村中老年人多因慢性病选择在基层医疗机构就诊，而慢性病相关诊疗的医保报销保障相较于住院服务更为完善，使得基层医疗机构就诊的总体医疗花销相对更低。这也与过往医疗服务利用在医疗保险与医疗负担研究中的定位与角色较为相近。

值得注意的是，门诊服务利用和住院服务利用在基层就诊与自付医疗费用的关系中呈现出的差异，揭示了分级诊疗中“费用—负担”关系的复杂性。一是保障范围割裂。门诊/住院服务均未覆盖间接成本（交通、误工等），使费用节约停留于系统层面。二是支付制度缺陷。DRG改革按病种付费在基层医疗机构覆盖率较低，未能约束医疗机构自费项目使用。三是转诊配套缺失。缺乏“门诊—住院”费用联动机制，如日间手术转诊患者的目录外费用仍较高。

（六）异质性分析

本文系统考察了基层医疗机构就诊对农村中老年人三类医疗费用（自付比例、总医疗费用、自付医疗费用）影响的群体差异，重点聚焦健康状态（慢性病患病情况）、年龄分层（44—59岁、60—69岁、70—79岁、80岁及以上）、地区分布（东部、中部、西部）、医保持有状态（是否持有）等四个维度。异质性检验结果揭示显著的分层效应（详见表6）。

1.健康状态差异：未患慢性病群体的基层医疗机构就诊获益更显著

无慢性病的患者在基层医疗机构就诊时，总医疗费用和自付医疗费用降幅均高于慢性病群体，但 自付比例上升幅度更大。研究结果发现，相比于患有慢性病的农村中老年人，未患慢性病的农村中老 年人若到基层医疗机构就诊，产生医疗费用的自付比例（β=0.315）相对更高，总医疗费用（β=-0.623）、 自付医疗费用（β=-0.510）相对更低。

2.年龄分层效应：60—69岁群体获益最显著

在不同年龄分层状况下，44—59岁和60—69岁的农村中老年人回归结果存在显著差异。44—59岁的农村中老年人若在基层医疗机构就诊，医疗费用自付比例相对提高得最多（β=0.306），这反映出 壮年劳动力对医疗负担敏感度高。80岁及以上的农村中老年人若是在基层医疗机构就诊，总医疗费用相对下降得最多（β=-3.801），自付医疗费用也下降得相对较多（β=-3.326）。

3.地区差异：中部地区费用控制最优

在不同地区状况下，地区回归结果存在显著差异。在医疗费用自付比例方面，东部地区农村 中老年人若在基层医疗机构就诊，医疗费用自付比例相对提高得最多（β=0.324），这反映出经济发 达地区的基层报销政策存在缺口。在总医疗费用方面，中部地区农村中老年人若在基层医疗机构就诊，总医疗费用相对减少得最多（β=-0.913），这可能缘于中部县域医共体建设成熟度高。在自付医疗费用方面，中部地区农村中老年人若在基层医疗机构就诊，自付医疗费用下降的幅度最大 （β=-0.861）。

4.医保参保状态的调节作用

由表6结果可知，持有医保的农村中老年人若在基层医疗机构就诊，医疗费用自付比例提高得较多（β=0.221）；持有医保的农村中老年人若在基层医疗机构就诊，总医疗费用下降的幅度较大（β=-0.717）；持有医保的农村中老年人若在基层医疗机构就诊，自付医疗费用下降的幅度较大（β=-0.607）。

综合以上，对于医保参保的农村中老年人来说，基层医疗机构就诊对医疗费用的影响在不同健康情况、不同年龄段、不同地区、不同医保持有状态下均存在差异。在分级诊疗制度建设的大背景下，健康情况、年龄、地区等人群基本特征是影响在基层医疗机构就诊的农村中老年人医疗费用自付比例、总医疗费用、自付医疗费用的重要因素。

未患慢性疾病的农村中老年群体在基层医疗机构就诊，会导致总医疗费的降低，但医疗自付比例会有一定的提升，这是因为各类疾病的康复理疗、药疗照护等构成老年人医疗费的主要成分可能并不在医保报销范畴。虽然总医疗费降低了，但可能医保政策并未圈定更加广泛的保障范围，未将固定医疗开支纳入报销范畴，势必提高医疗自付比例。 

从研究结果来看，相较于其他年龄段而言，80岁及以上的在基层医疗机构就诊的农村中老年人减少的自付医疗费用和总医疗费用最多。高龄老年人的生理机能逐渐退化，在以家庭养老为主流的中国社会中，子女在为其提供照护的同时，也会出于孝道为老年人承担一部分医疗支出。而较为年轻的老年人可以继续通过劳动，促进与社会的联系和互动，更能够维持身体机能和认知能力，降低了就医概率，进而减少了医疗费用。在分级诊疗政策下，相对年轻的老年人可能前往基层医疗机构就医，进而减少了自付医疗费用与总医疗费用。相较于其他地区的农村中老年人，东部农村中老年人到基层医疗机构就诊增加的费用自付比例也相对较高，这可能是因为东部地区作为经济相对发达地区，医保统筹配套服务更完善，当地农村中老年人所享受到的城乡医保一体化的红利更多，使得这一群体更加愿意关注自己的健康状况，进而购买额外的医疗服务。

五、结论与政策建议

（一）主要结论

本文的研究发现，基层医疗机构就诊虽然显著降低了农村中老年人总医疗费用和自付医疗费用，印证了分级诊疗控费的有效性，却同步推高了医疗费用自付比例，形成了“负担悖论”。这一矛盾源于医保报销制度对间接成本（交通、护工费）和刚性自付项目（起付线下费用、目录外药品）覆盖不足，且住院服务的“双刃剑效应”突出。作为控费核心路径，自费项目反而加剧了患者的负担。同时，群体分化显著：未患慢性病的人、80 岁及以上群体及中部地区居民获益明显，而东部地区居民、44—59 岁劳动力群体面临更重自付压力，高风险健康行为群体更隐含“低费用—低就诊”的长期隐患。根本症结在于制度性脱节，包括医保未覆盖间接成本、支付方式改革滞后及转诊配套缺失所导致的“费用—负担”脱钩。农村中老年人基层就医的负担悖论，本质是分级诊疗政策顶层设计与农村基层民生现实需求之间的适配偏差。在持续推进基层首诊、双向转诊的分级诊疗改革进程中，不能片面以医疗总费用下降作为政策实施成效的单一评价标准，更要重点关注农村中老年群体实际自付压力、长期慢性病保障能力、就医交通陪护等间接成本带来的民生获得感。未来在制度完善过程中，应强化医保、卫健、民政、财政等多部门协同治理，推动各类民生保障政策联动衔接，同步推进基层医疗机构服务能力提质扩容、医保报销范围动态优化、老年居家照护与健康管理服务供给落地。通过从顶层设计层面系统性破解医保覆盖不足、支付改革滞后、转诊配套缺失等制度性脱节问题，平衡控费目标与老年群体医疗保障诉求，实现分级诊疗控费增效与民生兜底保障的双向平衡，切实守护农村中老年群体的基本健康权益。

（二）政策建议

1.填补医保覆盖缺口，缓解间接成本负担困境

针对基层就诊推高自付比例的核心矛盾，应系统性优化医保报销结构。重点将转诊必需的交通费、护工工资等间接成本纳入专项补贴范围，可参考低收入群体实际需求，制定阶梯式补贴标准，如按就医距离发放交通券、对失能老人提供护理现金补助。同步压缩刚性自付项目：动态增补基层医疗机 构目录内药品比例，尤其涵盖高血压、糖尿病等慢病常用药；将基层起付线普遍下调，并通过“免起付 线”政策覆盖高龄及特困群体。此举旨在切断“总费用降、自付反升”的传导链，切实提升患者的获得感。

2.深化支付方式改革，激活基层慢病管理效能

破解住院服务“控费却增负”的双刃剑效应，关键在于推动支付改革向基层纵深落地。对慢性病 管理实施“按人头打包付费”机制：以县域医共体为单位，根据签约患者数量和健康指标达成率（如血 压/血糖控制率等）向基层医疗机构预付年度管理费，激励其提供预防性服务和长期随访。同时加速DRG/DIP支付制度在基层的适配性改造：针对阑尾炎、白内障等基层可诊治病种，制定专属病组付费 标准，严格约束目录外检查及药品使用。通过经济杠杆引导基层从“被动接诊”转向“主动健康管理”，从根本上抑制住院需求衍生的高自付负担。

3.构建转诊服务链协同机制，打通费用管控堵点

解决“门诊—住院”转诊过程中的费用脱节问题，需建立全链条协同治理体系。推行转诊目录外 费用封顶制：对基层医疗机构的上转患者，强制要求接收医院控制目录外费用占比，超出部分由医共 体基金分担。创新服务供给模式：在县域医疗中心配套建设日间手术中心，由基层医疗机构负责术前检查预约及术后康复管理，将住院周期压缩至24小时内，减少陪护、误工等隐性成本。同步建设数字化转诊平台，实现检查结果互认、处方流转和医保结算无缝衔接，弱化大型医院的“虹吸效应”，避免重复收费。此机制可协同降低总费用与自付比例，尤其惠及住院率较高群体。

4.开展精准群体干预，破解区域失衡难题

针对异质性分析揭示的群体分化，定制差异化政策工具。在东部发达地区试点建立“基层报销比例动态调节机制”，依据居民收入中位数水平，提高基层门诊报销比例，缩小与三级医院报销差距。为44—59岁壮年劳动力群体设计“阶梯式起付线”，按家庭抚养比下调起付标准，如赡养老人者减免30%起付额。在中部地区强化医共体资源整合经验推广，支持其将费用降幅转化为跨省示范模式。同时 建立慢性病患者“免审即享”绿色通道，自动豁免基层慢性病用药起付线。

作者简介

陈功，北京大学人口研究所所长，北京大学中国老龄事业发展研究中心主任，北京大学教授，博士生导师。先后在英国牛津大学、美国南加州大学、美国圣路易斯华盛顿大学、美国印第安纳大学、中国台湾大学等做客座研究员或访问学者。主要研究方向：社会老年学，养老服务，人口高质量发展，老龄健康，社会政策评估和调查统计，福祉科技和老龄产业等。在中英文核心期刊上发表学术论文300多篇，出版《我国养老方式研究》、《社会转型中的孝与养老研究》、《大国养老：中国特色养老服务体系论纲》等多部著作。主持（包括完成）科技部国家重点研发计划项目、国家社会科学基金重大项目，国家自然科学基金委员会，国家发改委，教育部，科技部，卫健委，国务院港澳办，国家统计局，民政部，中国残联等资助的60多个重大研究项目。先后获得教育部科技进步奖一等奖、国务院残工委残疾调查特等奖等省部级以上科研奖励20余项。

许文虎，北京大学人口研究所博士研究生，中国老年学和老年医学学会志愿与公益分会办公室主任、委员，研究领域社会老年学、老龄健康、银发经济。在SSCI、CSSCI、北大核心等各类中英文核心期刊及国家级报刊发表文章近20篇，人大复印资料全文转载1次。以指导老师身份指导青创北京“挑战杯”北京市获一等奖、三等奖。作为主要成员参与国家社科基金重大项目、国家重点研发计划等30余项科研课题的推进工作。以学生一作身份荣获北京大学创新教学论文一等奖、二等奖数次。

由佳民，北京科技大学文法学院社会工作专业硕士研究生，研究方向为社会组织管理和老年社会工作。

朱俊谕，北京大学人口研究所社会工作专业硕士研究生，研究方向为老龄化与社会政策。近年来参与编写专著1部；在CSSCI、北大核心等中文期刊中公开发表文章3篇；参与部委委托及重大科研课题多项。